Keywords: inseminacja domaciczna IUI, AID, AIH, in vitro, IVF, IVF-ET, ICSI, dojajowodowe przeniesienie gamet, transfer zygot, transfer zarodków do jajowodów, ZIFT, GIFT, TET, zapłodnienie pozaustrojowe, zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie, assited hatching.
Wytwarzanie ludzkich plemników z zarodkowych komórek macierzystych jest już
możliwe. Metodę ich uzyskiwania opracowali naukowcy z Uniwersytetu Newcastle -
czytamy w najnowszym wydaniu magazynu "Stem Cells and Development".
Komórki macierzyste naukowcy pobrali od kilkudniowych zarodków powstałych w
wyniku zapłodnienia in vitro. Ogrzane do temperatury ciała zostały chemicznie
"zachęcone" do dalszego rozwoju. Część z nich przekształciła się w tzw. komórki
macierzyste linii płciowej. Zespół z Newcastle twierdzi, że uzyskane tą drogą
plemniki są zupełnie zdrowe i zdolne do zapłodnienia.
- To ważne odkrycie, które pozwoli szczegółowo zrozumieć proces powstawania
zdolności do posiadania potomstwa przez mężczyzn - powiedział prof Karim Nayrnia
z Uniwersytetu w Newcastle i NorthEast England Stem Cell Institute. - To z kolei
umożliwi pomoc parom, które nie mogą mieć dzieci dziedziczących ich materiał
genetyczny. Możliwe będzie także śledzenie zagrożeń, np. atakowania komórek
przez toksyny lub bezpłodności młodych mężczyzn w wyniku chemioterapii
białaczki.
Badacz podkreśla jednak, że nie chodzi mu o tworzenie nowego "życia z probówki".
Dr Allan Pacey, biolog z Uniwersytetu w Sheffield, uważa, że nie jest pewne, iż
nasienie jest w pełni dojrzałe.
- Potrzebny byłby test, aby się przekonać, do czego są zdolne te plemniki.
Zgodnie z brytyjskim prawem nasienie uzyskane w sposób, po który sięgnął prof.
Nayernia, nie może być używane do leczenia bezpłodności. Zespół ma zamiar
udoskonalić metodę i uważa, że za pięć lat będzie ona mogła być stosowana w
terapii bezpłodności. Pozostaje jeszcze etyczny aspekt tych badań.
- To przykład niemoralnego szaleństwa. Zdolne do życia zarodki ludzkie muszą być
unicestwione, aby posłużyć do wytworzenia nasienia, którego zdolność do
zapłodnienia jest kwestionowana - ocenia Josephine Quintavalle, założycielka
Comment of Reproductive Ethics. - Poświęca się jedno życie, aby - być może -
stworzyć nowe.
Źródło: Rzeczpospolita/Rynek Zdrowia 2009-07-10
Światowa Organizacja Zdrowia zdefiniowała niepłodność jako niemożność zajścia w ciążę po 12 miesiącach regularnego współżycia bez stosowania metod zapobiegania ciąży.
Zaleca się, aby niepłodność rozpoznaną po 35 rż kobiety leczyć dużo agresywniej i wcześniej podejmować decyzje o zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu ze względu na malejący wraz z wiekiem potencjał reprodukcyjny kobiety. Zwłoka w tym okresie jest niewybaczalnym marnowaniem czasu reprodukcyjnego kobiety i zmniejsza szanse na powodzenie leczenia.
Światowa Organizacja Zdrowia uznaje niepłodność za chorobę społeczną. Wynika to z faktu, że nie leczona choroba ma niezwykle destrukcyjny wpływ na zdrowie i życie społeczne nie tylko dwojga ludzi, ale również ich bliskich.
Rozpoznanie niepłodności nie jest niczym wstydliwym. Problemy z płodnością są dość częste i dotyczą około 8% populacji, czyli 1 pary na 12. Badania prowadzone w USA kilka lat temu wykazało, że 10-15% par w wieku 15 do 44 lat, które pragnęły posiadać dzieci, było niepłodnych.
Wg ostatniego badania przeprowadzonego na zlecenie ESHRE, częstość występowania niepłodności w krajach rozwijających się i rozwiniętych wynosi od 6,9 - 9,3%. Autorzy raportu zwrócili uwagę, że jedynie połowa z tej liczby (51-56%) aktywnie szuka możliwości leczenia a zaledwie 22% otrzymuje leczenie adekwatne do przyczyny niepłodności.
Ludzki układ rozrodczy, zarówno męski, jak i żeński jest niezwykle delikatny i łatwo podlega niekorzystnym wpływom czynników obecnych w naszym otoczeniu.
W ostatnich latach coraz bardziej palącym problemem staje się niepłodność męska.
Wiąże się to z coraz narastającym rozpowszechnieniem szkodliwych dla rozwoju plemników substancji chemicznych, w tym substancji o budowie zbliżonej do żeńskich hormonów płciowych. Również niekorzystne warunki pracy, prowadzące do okresowego przegrzewania jąder, powodują obniżenie parametrów nasienia. Dotyczy to mężczyzn prowadzących siedzący tryb życia, kierowców i operatorów urządzeń mechanicznych. Jakość nasienia jest również znacznie niższa u palących. Nieco rzadszą przyczyna niepłodności męskiej są powikłania poinfekcyjne, np. po śwince.
Pewną grupę, szczególnie trudno poddającą się leczenie stanowią mężczyźni z drobnymi zaburzeniami genetycznymi, takimi jak np. delecje w zakresie długiego ramienia chromosomu Y.
Na uwagę zasługuje również fakt, że w przypadku niepłodności męskiej jedyną skuteczną metodą leczenia jest zastosowanie metod wspomaganego rozrodu, inseminacji domacicznej gdy jakość nasienia jest nieznacznie niższa oraz ICSI w trudniejszych przypadkach.
U kobiety najważniejszym czynnikiem określającym płodność jest wiek. Płodność kobiety zmniejsza się z wiekiem, a proces ten nabiera szczególnego tempa po 35 rż. Kobieta rodzi się z pewna określoną ilością komórek jajowych, których ubywa w trakcie jej życia biologicznego. Tempo to jest zróżnicowane i inne dla każdej kobiety. Ostatnio sugeruje się, że potencjał rozrodczy może być znacząco niższy u kobiet, które miały wykonane w przeszłości zabiegi chirurgiczne na jajnikach.
Najczęstszymi zaburzeniami powodującymi obniżenie płodności kobiety są zaburzenia jajeczkowania. Z reguły wiążą się z zaburzeniem regularności krwawień miesięcznych. Szczególnym przypadkiem jest zespół policystycznych jajników (PCOS), w którym występują rzadkie miesiączki, charakterystyczny obraz jajników w badaniu USG oraz mogą być widoczne objawy podwyższenia stężeń męskich hormonów płciowych (tzw. androgenizacji) - trądzik i nadmierne owłosienie.
Osobną grupę stanowią kobiety z uszkodzeniem jajowodów prowadzącym do ich niedrożności. Najczęściej do uszkodzenia jajowodów dochodzi w wyniku infekcji, po zapaleniu przydatków lub stanów zapalnych w jamie otrzewnej.
Typowym przykładem jest niedrożność jajowodów jako skutek rozlanego zapalenia otrzewnej, np. w wyniku zapalenia wyrostka robaczkowego w dzieciństwie. Warto pamiętać, że każda przebyta operacja w zakresie jamy brzusznej zwiększa ryzyko powstania zrostów i w ich następstwie niedrożności jajowodów.
W ostatnich latach wzrasta częstość infekcji dróg rodnych spowodowanych chlamydiami. Często infekcje te przebiegają bezobjawowo, przez co są trudne do wykrycia i leczenia.
U kobiet z niedrożnymi jajowodami jedyna skuteczna metodą leczenia jest zastosowanie zapłodnienia pozaustrojowego i przeniesienia zarodka do jamy macicy. W tej grupie obserwuje się wysoki odsetek powodzenia leczenia.
Płodność kobiety może być także obniżona w przypadku endometriozy. Mechanizm, w jakim schorzenie to wpływa na zdolność do zajścia w ciążę jest wielokierunkowy i w części przypadków jedyną skuteczną formą leczenia może być IVF-ET.
W diagnostyce niepłodności męskiej najważniejszym badaniem jest ocena nasienia, wykonana przez profesjonalnie zajmujące się tym laboratorium. Ważne jest by ocena była dokonana zgodni z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) lub tzw. kryteriami Krugera.
W przypadku stwierdzenia bardzo niskiej jakości nasienia może być konieczne wykonanie badania kariotypu oraz badania genetycznego w kierunku delecji w obrębie długiego ramienia chromosomu Y.
Wykonujemy komputerową analizę nasienia. Analiza ta pozwala na niezwykle precyzyjne określenie parametrów nasienia, w tym koncentracji, ruchliwości i morfologii plemników. Niezwykle istotną zaletą komputerowej analizy nasienia jest możliwość określenia żywotności plemników oraz analiza fragmentacji chromatyny plemników pod kątem poprawności DNA - nośnika informacji genetycznych gamety męskiej.
Diagnostyka niepłodności kobiecej jest bardzie złożona i niestety, częściej inwazyjna, niż w przypadku mężczyzny. Ocena stężenia FSH i ew. estradiolu w pierwszych dniach cyklu miesięcznego może dostarczyć informacji o tzw. rezerwie jajnikowej, w przybliżeniu odnoszącej się do potencjału rozrodczego kobiety.
Ginekologiczne badanie USG może określić, czy nie ma nieprawidłowości anatomicznych w zakresie narządu rodnego, mogących utrudniać lub uniemożliwiać zajście w ciążę.
Następnym etapem jest ocena drożności jajowodów. Metodą z wyboru jest histerosalpingografia (HSG ). Badanie polega na wprowadzeniu kontrastu przez cewnik założony do szyjki macicy i ocenie jego przepływu do jamy macicy i jajowodów. Badanie dostarcza dodatkowych informacji o ew. nieprawidłowościach anatomicznych jamy macicy.
Jeżeli para jest kwalifikowana do procedury zapłodnienia pozaustrojowego często wykonuje się dodatkowe badania, w tym bakteriologiczne narządu rodnego i nasienia oraz badanie histeroskopowe. W części przypadków wskazany może być diagnostyczny zabieg laparoskopowy.
Centrum Diagnostyki i Leczenia Niepłodności w Krakowie wykorzystuje zaawansowane procedury medyczne - techniki wspomaganego rozrodu (ART - assisted reproductive techniques) w leczeniu niepłodności. W zakresie oferowanych usług znajdują się:
Dla potrzeb metod wspomaganego rozrodu stosuje się stymulację hormonalną, która prowadzi do uzyskania większej ilości dojrzewających pęcherzyków jajnikowych i tym samym zwiększa szansę na powodzenie leczenia.
Stymulacja owulacji jest również leczeniem z wyboru u kobiet z zaburzeniami jajeczkowania.
W stymulacji można zastosować:
Cytrynian klomifenu - jest stosowany w przypadkach niewydolności owulacyjnej u kobiet, których partnerzy są płodni. W prawidłowym cyklu menstruacyjnym, uwalnianie hormonu uwalniającego gonadotropiny ( GnRH ) powoduje, że przysadka uwalnia FSH i LH, stymulując w ten sposób rozwój pęcherzyka i owulację. Stwierdzono, że klomifen indukuje owulację u 75% kobiet niejajeczkujących i 35% z tych kobiet zachodzi w ciążę. Większość ciąż jest pojedycnczych; 10% lub mniej było bliźniaczych, a mniej niż 1% kończy się ciążą mnogą. Klomifen jest zwykle stosowany przez 4-5 cykli. Jeżeli w tym czasie nie dojdzie do owulacji i ciąży, następnym krokiem jest zastosowanie gonadotropin.
Preparaty zawierające gonadotropiny - leki te są produkowane poprzez ekstrakcję czynnych hormonów z moczu kobiet po menopauzie (gonadotropina menopauzalna, HMG) lub też dzięki zastosowaniu metod inżynierii genetycznej w specjalnych zaprogramowanych liniach komórkowych (rekombinowany ludzki hormon folikulotropowy, rh-FSH, rekombinowany ludzki hormon luteotropowy rh-LH). Gonadotropiny mają zdolność stymulacji wzrostu pęcherzyka lub pęcherzyków jajnikowych i zwykle są stosowane u kobiet, które nie zareagowały na leczenie cytrynianem klomoifenu. Wzrost licznych pęcherzyków jajnikowych jest wykorzystywany w technikach wspomaganego rozrodu (ART).
Preparaty gonadotropiny kosmówkowej (HCG). Również w tym przypadku dostępne są preparaty moczopochodne (u-HCG) oraz rekombinowane ( rekombinowana ludzka gonadotropina kosmówkowa ). Hormon ten powoduje uwalnianie jaja w sposób analogiczny do LH. Zwykle lek podaje się 24 godziny po ostatniej dawce gonadotropin w celu indukcji owulacji.
U mężczyzn iniekcje hCG dwa do trzech razy na tydzień mogą pobudzać produkcję testosteronu, hormonu mającego zasadnicze znaczenie dla wytwarzania plemników.
Najczęściej stosowaną techniką wspomaganego rozrodu jest inseminacja domaciczna (IUI - intrauterine insemination) nasieniem męża (AIH) lub dawcy (AID). Wybrane z ejakulatu i odpowiednio przygotowane zdrowe plemniki podaje się specjalnym cewnikiem poprzez szyjkę macicy bezpośrednio do jej jamy, co pozwala na ominięcie bariery śluzu szyjkowego i znajdujących się w nim czynników uszkadzających plemniki (przeciwciała, bakterie, pierwotniaki, grzyby). U kobiet z cyklami owulacyjnymi skuteczność tej metody sięga 56% w ciągu sześciu miesięcy.
Dzięki ścisłej współpracy z krakowskim Centrum Diagnostyki i Leczenia Niepłodności wykonujemy komputerową analizę nasienia. Analiza ta pozwala na niezwykle precyzyjne określenie parametrów nasienia, w tym koncentracji, ruchliwości i morfologii plemników. Niezwykle istotną zaletą komputerowej analizy nasienia jest możliwość określenia żywotności plemników oraz analiza fragmentacji chromatyny plemników pod kątem poprawności DNA - nośnika informacji genetycznych gamety męskiej.
W większości przypadków konieczne są bardziej skomplikowane zabiegi, jak dojajowodowe przeniesienie gamet. Zarówno od kobiety, jak i od mężczyzny pobiera się gamety. W celu zoptymalizowania postępowania stosuje się jednocześnie hormonalną stymulację owulacji, co pozwala na uzyskanie wzrostu kilku-kilkunastu pęcherzyków jajnikowych w jednym cyklu. Pobrane z nich poprzez nakłucie pod kontrolą USG dojrzałe komórki jajowe wraz z zawiesiną plemników podaje się podczas laparoskopii poprzez strzępki jajowodu do jego bańki, gdzie dochodzi do zaplemnienia i zapłodnienia in vivo.
Jest to tzw. dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT - gamete intrafallopian tube transfer). Technikę tę stosuje się w sytuacji niepłodności immunologicznej i o niejasnej etiologii oraz w przypadku niewielkich zrostów pozapalnych. Skuteczność tej metody sięga 30% pod warunkiem, że kobieta nie ukończyła 35 roku życia. Obecnie metoda ma jedynie znaczenie historyczne.
Większy odsetek ciąż (36-45%) uzyskuje się w wyniku transferu zygot do jajowodów (ZIFT - zygote intrafallopian tube transfer) lub transferu zarodków do jajowodów (TET - tube embrion transfer). Jest to korzystniejsze zwłaszcza u kobiet z endometriozą.
Zabiegi te różnią się od GIFT tym, iż do połączenia gamet dochodzi in vitro, czyli w „probówce”, a poprzez laparoskop do jajowodów podaje się zarodki w kolejnych fazach rozwoju, takich jak tuż przed implantacją (zagnieżdżeniem) w błonie śluzowej macicy w cyklu naturalnym.
Podobnie jak w przypadku GIFT metoda ta jest bardzo rzadko stosowana i ma w większości znaczenie historyczne.
Z uwagi na skomplikowane procedury przy stosowaniu dwu poprzednich metod, częściej stosuje się metodę polegającą na zapłodnieniu pozaustrojowym wraz z transferem zarodka (IVF-ET - in vitro fertilization with embrion transfer). W metodzie tej rozwijające się zarodki podaje się przez specjalny cewnik poprzez szyjkę macicy do jej jamy, gdzie dochodzi do ich zagnieżdżenia. Skuteczność tej metody sięga 50%.
W przypadku niepłodności męskiej omówione powyżej metody kończą się dużym odsetkiem niepowodzeń. W tych przypadkach stosuje się technikę zapłodnienia wspomaganego mikrochirurgicznie. Są to działania dokonywane na plemnikach, w celu pokonania bariery otoczki komórki jajowej. Najskuteczniejszym rodzajem tej metody jest docytoplazmatyczna iniekcja plemników (ICSI - intracytoplasmic sperm injection). Do komórki jajowej wprowadza sie plemnika pozbawionego zdolności ruchu. Dalsze etapy postępowania są identyczne jak w zapłodnieniu pozaustrojowym z transferem zarodka (IVF-ET).
W ostatnim okresie coraz większą popularność zdobywa metoda przyżyciowej oceny materiału genetycznego plemnika, przed jego iniekcją do komórki jajowej. Technika ta jest niezwykle skomplikowana, ale wydaje się znacząco zwiększać odsetek powodzeń.
Technika ta polega na przerwaniu ciągłości osłonki blastocysty przed jej podaniem do jamy macicy, co ma zwiększać szanse na jej zagnieżdżenie się. Dokonuje się tego przy użycia lasera. Według dostępnego piśmiennictwa metoda ta również zwiększa odsetek ciąż, zwłaszcza w przypadku wcześniejszych niepowodzeń po zastosowaniu zapłodnienia pozaustrojowego.
Diagnostyka przedimplantacyjna znajduje zastosowanie u par, u których stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia określonych zaburzeń genetycznych u potomstwa. Polega na pobraniu pojedynczej komórki z rozwijającego się in vitro zarodka i jej ocenie pod względem spodziewanych nieprawidłowości genetycznych. Do jamy macicy transferuje się wyłącznie te zarodki, u których nie stwierdzono nieprawidłowości.
Zabiegi chirurgiczne w leczeniu niepłodności jest zarezerwowane dla przypadków opornych na leczenie zachowawcze. Do metod chirurgicznych należy tzw. drilling jajników wykonywany niekiedy w zespole policystycznych jajników, w którym leczenie metodami wspomaganego rozrodu nie dało rezultatu. Zabieg polega na laparoskopowym kilkukrotnym nakłuciu jajników. Metodą laparoskopowa można usuwać zrosty oraz ogniska endometriozy. Niekiedy przed zastosowaniem inseminacji i IVF może być konieczne usunięcie mięsniaków, polipów w jamie macicy lub histeroskopowe usunięcie przegrody jamy macicy.